Gelişmekte olan ülkelerin küresel sağlık konularıyla ilgisinin yardımseverlikle ilişkili bir konu olduğuna dair tuhaf bir inanç mevcut. Ancak bu yanlış bir inanış çünkü sağlık hizmetleri uluslararası piyasası muazzam olanaklar sunmaktadır.

Bilgi teknolojisinin zamanda ve mekanda yarattığı çarpıcı etkiler, genel olarak hizmetlerin ve özel olarak da sağlık hizmetlerinin uluslararası ticaretini büyüyen bir ticari ilgi alanı haline getirmektedir. Bugün sağlık hizmetlerinin ticareti ılımlı boyutlarda olmakla birlikte, hızla büyüyen küresel sağlık sektörü sanayisi ve sağlık ticaretinin önündeki bölgesel, çok taraflı ve ulusal engellerin kaldırılmasıyla birlikte, sağlık hizmetleri ticareti gelecekte çok daha büyük bir önem kazanacaktır”. “Sınır Ötesi Sağlık Hizmeti Ticareti” isimli bu rapor, tıpkı onlarca benzeri gibi sağlık hizmeti piyasasının sahip olduğu potansiyele işaret ediyor. Aynı rapordan öğrendiğimize göre, gelişmiş ülkelerdeki sağlık hizmetleri şirketleri giderek daha fazla yabancı ülkelerde iş olanakları arıyorlar ve aradıkları yeni, lüks ve rekabetçi piyasaları da bağımlı ülkelerin liberalleştirilen sağlık sektörlerinde buluyorlarmış. Ancak bu küresel sağlık hizmetleri piyasasının gelişebilmesi için bağımlı ülkelerdeki birçok engelin biraz daha ortadan kaldırılması gerekiyormuş.

Dünya çapındaki harcamaların yılda 4 trilyon doları bulduğu küresel bir piyasa bu sözü edilen “sağlık harcamaları” piyasası. Gelişmiş ülkelerde yılda kişi başına sağlık harcaması 1000-2000 doları bulurken, birçok bağımlı ülkede bu miktarın 500 dolardan daha az olması uluslararası sağlık şirketleri açısından sorun yaratmakla birlikte, bulunan çözüm de ideal: Bağımlı ülkelerdeki kişi başına sağlık harcamalarının artırılması gerekiyor. Ancak tek bir şartla; artan harcamalar “kamudan” değil, cepten ödenecek.

Sağlık, dünyanın birçok yerinde çoktan beridir özel harcamalarla finanse edilen bir mala dönüşmüş durumda. Dünya nüfusunun çoğunluğu, özel sağlık harcamalarının, toplam sağlık harcamalarının yarısından fazlasını oluşturduğu ülkelerde yaşıyor. İşte tam bu noktada sağlığın özelleştirilmesinden sorumlu Dünya Bankası’nın yardımına, 1990’lı yıllarda neo-liberal bir operasyona tabi tutulan Dünya Sağlık Örgütü (WHO) yetişiyor. Son dönemdeki etkinliklerinin önemli bir bölümünü “uluslararası sağlık ticareti” çalışmaları yapmaya ayıran WHO, “sağlık sistemlerinin iyileştirilmesi için özel sektörün oynayabileceği pozitif bir rol bulunmaktadır” açıklamalarıyla, uluslararası sağlık hizmeti ticaretinin yardımcı ayaklarından birisi haline dönüşüyor.

Sağlık hizmetlerinin ticareti denince aklımıza gelmesi gereken alan, ilaç üretiminden tıbbi araç-gereç teminatına, doğrudan yabancı hastanelerin açılmasından tele-tıp denilen uzaktan bilgisayar yoluyla tıbbi incelemeye dek varan sayısız öğeyi içeriyor. Günümüzde tele-sağlığa yönelik toplam küresel talebin 1.25 trilyon dolarlık bir hacme ulaştığı, iletişim teknolojisindeki gelişmelerle birlikte bu alanın hızla gelişmesinin beklendiği, daha şimdiden özellikle Hindistan ve Uzak Doğu ülkelerinin çoğunun tele-patoloji, tele-psikiyatri, tele-dermotoloji ve tele-radyoloji gibi birçok uzmanlık alanı geliştirdiği hatırlanırsa, tele-sağlığın neden uluslararası sağlık ticaretinin en çok önemsenen alanı olduğu anlaşılabilir. ABD’deki hastanelerde çekilen tomografilerin Hindistan’daki doktorlar tarafından incelendiği; yani tıbbi süreçlerin belirli alt aşamalarının sınır aşırı biçimde taşeronlaştırılmasına dayalı bir sistem bu. Abartı gibi görünen bu durum aslında abartı değil ve uluslararası sağlık ticareti alanında daha şimdiden belirli sömürgecilik ve uluslararası taşeronluk bölgeleri öne çıkmaya başladı.

Örneğin ABD sağlık şirketleri tarafından yönetilen tele-tıp hizmetleri, Orta Amerika ve Doğu Akdeniz; Hindistan, Bangladeş ve Nepal; Çin ve Uzakdoğu Asya olmak üzere üç ayrı merkezde yoğunlaşıyor. Uluslar arası sağlık bakım şirketleri adı verilen ABD ve Britanya kökenli hastane hizmetleri şirketleri, yine başta Hindistan olmak üzere Uzakdoğu Asya ülkelerinde yoğunlaşırken, ABD ve AB, bu ülkelerden gelerek çalışacak ucuz ve vasıflı sağlık personeline özel vize kolaylıkları sağlayarak sağlıkta ciddi bir emek göçünün önünü açıyor.

Türkiye, Dünya Ticaret Örgütü’ne, özel yabancı hastanelerin açılması konusunda tam serbesti sözü vermiş olmakla birlikte, henüz tele-tıp alanında ciddi bir altyapı eksikliği çektiği için bu konuda ileri bir noktada bulunmuyor. Ancak, sağlık alanındaki özelleştirmeler gerçekleşirken, bu taşeronluk ilişkilerinin de el altından geliştiği görülebilir. TÜSİAD başkanı Tuncay Özilhan, geçtiğimiz günlerde, aynı zamanda TÜSİAD’ın ünlü sağlıkta özelleştirme raporunu hazırlayan uluslararası bir sağlık şirketi olan John Hopkins International ile birlikte “Anadolu Sağlık Köyü” isimli bir sağlık tesisi kurdu. “Güney Avrasya, Balkanlar ve Ortadoğu’nun Johns Hopkins’i olma” iddiasıyla tanıtılan tesis, şirketin Beyrut, Panama, İrlanda ve Singapur’da mevcut olan zincirine eklenmiş bir halka niteliği taşıyor ve Anadolu Vakfı, bu uluslar arası zincirle yaptığı “stratejik işbirliği” anlaşması sayesinde, “John Hopkins” adını kullanma yetkisini de “kazanmış” oldu. Öte yandan, Türkiye henüz DTÖ’de yabancı doktorlara çalışma izni taahhüdünde bulunmamışken, John Hopkins International, bu durumu, stratejik işbirliği anlaşmasını sağladığı özel izinle delme hakkı da elde etti. “Sağlıkta Amerikan Modeli” diye reklam edilen işbirliği anlaşmasının esas ilginçliği ise, John Hopkins International’ın dünyanın en önde gelen tele-tıp, yani uluslararası sağlık taşeronlaştırması şirketi olmasından ve projenin bütün bilgi teknolojisi altyapısının, tıpkı eğitim sisteminde olduğu gibi, Siemens Türkiye’ye verilmesinden kaynaklanıyor. Kısacası, Türkiye’de eğitim ve sağlık alanındaki piyasalaştırma, gerçekten de aralarında TÜSİAD’ın özelleştirme raporlarını bizzat yazanlar ve yazdıranların da bulunduğu bir avuç tekelcinin çıkarlarından başka kimseye hizmet etmiyor. Tuncay Özilhan’ın tuttuğu, Siemens ve John Hopkins International gibi büyük sağlık ve iletişim tekellerinin büyük lokmayı yuttuğu bu oyuna, sağlık sistemi reformu ve “genel sağlık sigortası” adı veriliyor.

Sağlıkta piyasalaştırmanın Türkiye’nin en az 10 yıl önünde gittiği ülkelerin yaşadıkları ise, bu reformun sıradan insanların hayatında nasıl bir karşılığı olacağını çarpıcı bir biçimde gösteriyor.
Uluslar arası sağlık ticareti ve tele-tıp alanındaki en çarpıcı örneklerden birisi olan Hindistan, 1990’ların başlarında “evrensel, kapsayıcı ve temel sağlık hizmetlerine ulaşım”ı uzak bir hayal haline getiren sağlık reformları ile dünyanın en büyük özel sağlık piyasalarından birisi haline dönüştürüldü. Bugün Hindistan’da her iki hastadan birisi özel sağlık sistemine başvuruyor. Ülkenin en az yüzde 25’inin yoksulluk sınırı altında bulunduğu bir ülkede, bu özel sağlık kurumlarındaki harcamalar, yoksul ailelerin bütçesinin en az yüzde 40’ını oluşturuyor. Özel hastanelerde tedavi olmak için verilen günlük paranın bazen tüm aile bütçesini aştığı bu ülkede, sağlık sorunları en önemli borçlanma nedenlerinden birisi haline gelmiş durumda. Hintli yetkililer özel hastanelerin temel sağlık hizmetleri için ayrılan kaynakları artıracağını söyleye dursunlar, nüfusun çok büyük bir bölümünün hiçbir sosyal güvencesinin bu
lunmadığı ülkede, her gün yeni bir “beş yıldızlı” hastane yükselirken, Hindistanlı çocukların yüzde 58’inin hiç aşısı yok. Her yıl 500 bin insan veremden, 100 bin kadın gebelikle ilgili hastalıklardan dolayı ölüyor. İshal, solunum yolu hastalıkları gibi basit hastalıklar binlerce çocuğu öldürmeye devam ediyor. Hindistan, geleneksel cüzam hastalığı konusunda hiçbir iyileşme yaşanmamış olan ülkelerin başında yer alıyor.

1980’lerden itibaren sağlık ve sosyal güvenlik alanlarındaki piyasalaştırmanın laboratuarı haline getirilen Şili’de ise, nüfusun sadece yüksek ücretli ve düşük sağlık riskine sahip olan dörtte birlik bir bölümü özel sağlık sigortasından yararlanabiliyor. Tüm ücretli çalışanların gelirlerinin yüzde 7’sini vererek dahil olmak zorunda oldukları bu özel sağlık güvencesi sistemi, özellikle çocuk yetiştirme döneminde erkeklerden 3-4 kat daha “maliyetli”olan kadınlar ve 50 yaş üzeri insanlar açısından çok büyük ayrımcılıklar yaratıyor.

Neo-liberal devletse, özel sigorta sisteminin üyelik kaybı nedeniyle yaşadığı açıkları, Şili’de kadınlar tarafından 1924’den bu yana kullanılan annelik ücretini keserek elde ettiği kaynaklarla kapatmaya çalışıyor!

Yine 1993 yılında “7 yılda nüfusun en yoksul kesimleri dahil herkesi sosyal güvence kapsamına alma” vaadiyle başlayan sağlık ve sosyal güvenlik sistemi özelleştirmeleri sayesinde, sosyal güvenlik kapsamındaki nüfusu on yılda yüzde 75’den yüzde 62’ye düşürmeyi başaran Kolombiya’da, doktora gidebilenlerin oranı yüzde 67’den, yüzde 51’e düşmüş durumda. Özel-kamusal sağlık harcamalarının dengesini yüzde 70-30 düzeyine düşüren bu ülkede, aşı olan çocukların oranında önemli bir azalma yaşanıyor, kızamık gibi hastalıklar yeniden canlanıyor. Özel sağlık harcamalarının bedeli 5 yıl içinde yüzde 50 artarken, özel sağlık sistemi istisnasız tüm ülkelerde en yoksullara karşı büyük bir ayrımcılık sistematiğini kurumsallaştırıyor.

Veremden, ishalden ve sadece ucuz ilaç, gıda ve temiz su sayesinde önlenebilecek olan hastalıklardan ölen binlerce çocuk varken, özel sağlık, bu ayrımcılık sisteminde şöyle savunuluyor: “Bu ülkedeki Mayo Clinic hastaneleri zengin yabancılar için yüksek oranda ihtisaslaşmış sağlık hizmeti sunarken, Hindistan’daki özel ihtisas hastaneleri ABD’deki maliyetin onda birine uluslararası kalitede karaciğer transplantasyonu sunarak ABD’li hastaları çekiyor”. Madalyonun bir yüzünde Şili’de özel sigorta şirketleri kadınlara “gebelik-yasaklayıcı” sigorta poliçeleri öneriyor; öbür yüzünde, Chindex International isimli bir ABD sağlık şirketi Çin’de; Hindistan’ın Apollo Hastaneler Grubu, Sri Lanka, Nepal ve Malezya’da özel hastane zincirleri kuruyor. Çin’in kölelik ücretleri dünyaya nam salarken, büyüyen zengin sınıfları sayesinde Chindex 30 milyon dolar kara geçiyor. Madalyonun öbür yüzünde, “hastalanan öder” ilkesinin verem tedavisi alanında da yürürlüğe konulmasıyla 1,5 milyon insan verem tedavisinden yoksun kalıyor, paralı verem tedavisi 10 milyon kişinin daha hastalanmasına neden oluyor. Tıpkı 1990’larda altı ay içinde 2 bin kişinin koleradan ve binlercesinin veremden öldüğü Peru’da olduğu gibi.

Kristof Kolomb’un “yeni bir kıtayı” keşfetmesinden 50 yıl sonra, bu kıtanın yerli halkı beyaz sömürgeciler tarafından taşınan ve karşısında hiçbir direnç gösteremedikleri nezle, kızamık, su çiçeği ve tifus gibi hastalıklardan kitleler halinde ölmeye başladıklarında, su çiçeği salgını İspanyol istilasının başlıca araçlarından birisi haline dönüşmüştü. Yerlilerin kitleler halinde kırıldıkları bu salgınları izleyen çaresizlik, psikolojik ve kültürel yıkım ortamında Yeni Dünyanın eski sahipleri, sömürgecilerle mücadele edemediklerinde çareyi topluca intihar etmekte buldular. Bir başka kıtada Asya’da, Doğu Hindistan Şirketi tarafından topraklarını olağanüstü verimsizleştiren ürünler ekmeye ve şirkete çok yüksek vergiler ödemeye zorlanan Bengalli köylüler, sömürgeci istilanın üzerinden henüz on yıllar geçmişken, 10 milyon Bengallinin açlık ve hastalıktan öldüğüne tanıklık ettiler. 19. yüzyılın ikinci yarısında, 20 milyon Hintlinin açlıktan ölmesine neden olan İngiliz sömürgeciliği, yerel yaşam alanlarını tahrip ederken, bir yandan da aynı dönemde Hindistan’ı kolera salgınları ile tanıştırdı. Başlangıçta sadece nehir yataklarının etrafındaki bölgelerle sınırlı bir hastalık olan kolera, İngiliz sömürgeciliği tarafından tüm kıtaya yayıldı. İngilizler Doğu Afrika’ya gelmezden önce, Doğu Afrikalı yerli çobanlar tarafından av hayvanları ve çalılıklara yönelik özel önlemlerle kontrol altında tutulan uyku hastalığı, getirilen avlanma ve orman yakma yasağı nedeniyle Afrika’da yılda 30 bin kişinin ölümüne neden olan korkunç bir hastalığa dönüştü. Salgınlar, tropik hastalıklar ve ölümler öylesine yaygın bir sorun haline gelmişti ki, 1899 yılında, Britanya “emperyal politikası”nın bir gereği olarak, Londra ve Liverpool’da tropik hastalıklar konusunda çalışan iki hastane kuruldu.

“Emperyal siyaset”le sağlık alanı arasındaki ilişki o günden bu yana birçok dönüşümden geçti. Sömürgecilik, halkların kamusal sağlık alanında yarattığı birikim ve kazanımlar yüzünden, gittiği her yerde salgın hastalık ve ölüm saçan yüzünü kısa bir süreliğine gizleyebildi. Şimdi emperyalizm, bir zamanlar açlığa, kitleler halinde ölümlere, salgın hastalıklara neden olduğu için silahlı halk hareketleri tarafından kovulduğu topraklara yeniden derinden nüfuz ederken, halklar tarafından bugüne dek kamusal sağlık adına biriktirilen, başta önleyici-koruyucu sağlık sistemi olmak üzere tüm mirası piyasanın dişlileri arasında öğütüyor. Yaşam koşullarını kötüleştirerek her türlü sağlıklı yaşama hakkını inkar ettiği sömürgelerin orta yerine kurduğu devasa sağlık piyasalarının etrafını ise paranın soğuk yüzüyle çitliyor: Yoksullar giremez!

Bu yazı Kasım 2005 tarihli Devrim Dergisi’nden alınmıştır