Türkiye’de sağlık sistemi, yakın zamana kadar, devlet hastaneleri, SSK hastaneleri, üniversite hastaneleri, özel hastaneler ve sağlık ocaklarından oluşan bir yapılanmaya dayanıyor, bu sistemin finansmanında da devlet bütçesinden ayrılan paylar yanı sıra üç sosyal güvenlik kuruluşu (Emekli Sandığı, SSK, Bağ-Kur) ve Yeşil Kart’tan oluşan bir sosyal güvenlik ve sosyal yardım sistemi işletiliyordu. Sistemin işleyişinde özel sağlık sigortalarının ve kişisel harcamaların payının ise daha sınırlı olduğunu söylemek yanlış olmayacaktır. Günümüzde bu sağlık ve sosyal güvenlik sistemi radikal dönüşümlere uğratılarak liberalize edilmektedir. Aslında, mevcut sistemin de güçlü bir sosyal devlet anlayışına dayandığını söyleyebilmek olanaklı görünmemekle beraber, oturtulmaya çalışılan yeni modelin mevcut sisteme göre daha “liberal” bir sosyal politika anlayışına dayandığı görülmektedir.

Türkiye’de sağlık sisteminin liberal bir model çerçevesinde yeniden yapılandırılmasına yönelik çalışmalar Dünya Bankası ile ortak projeler temelinde 1980’lerin başlarından beri uygulanmaktadır . Nitekim, 1980’li ve 1990’lı yıllarda neoliberal sağlık reformunun bütün boyutlarıyla uygulamaya konması mümkün olamasa da, liberalizasyon konusunda önemli adımlar atıldığı da kabul edilmelidir. Ancak, reformun nihai sonuçlarına ulaştırılması 2000’li yıllara kadar uzamış bulunmaktadır. Nitekim, günümüzde sonuçlandırılmaya çalışılan reform çabaları da asıl olarak Dünya Bankası’yla 2001 ve 2004 yıllarında imzalanan anlaşmalara dayanmaktadır. Bu süreçte, Dünya Bankası ve Türk uzmanlardan oluşan bir komisyonca 2003 yılında tamamlanan Türkiye: Daha İyi Erişim ve Etkinlik İçin Sağlık Sektörü Reformu (Dünya Bankası, 2003) başlıklı rapor da reform çalışmalarının kuramsal temelini oluşturmaktadır. Nitekim, Sağlıkta Dönüşüm Programı adıyla anılan ve günümüzde yasalaştırılmaya çalışılan reform modeli bu rapordan hareketle oluşturulmuştur. Bu çerçevede, reform projesi, hem kurumsal yapılanmayı hem kurumlar arası görev paylaşımını hem de kurumların işlevlerini köklü bir biçimde değiştirmektedir.

Sağlıkta Dönüşüm Programı adıyla anılan reform projesi temelde dört ana başlık altında toplanmaktadır (Dünya Bankası, 2003). Reform projesinin ilk başlığı sosyal güvenlik sisteminin yeniden yapılandırılmasıdır. Bu çerçevede, üç sosyal güvenlik kuruluşu (Emekli Sandığı, Bağ-Kur ve SSK) ile Yeşil Kart olarak adlandırılan sosyal yardım yapılanması Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) çatısı altında birleştirilerek bir Genel Sağlık Sigortası (GSS) oluşturulmaktadır. Reform projesinin ikinci başlığını, halen “sağlık ocakları” çatısı altında yürütülen birinci basamak sağlık hizmetlerinin “aile hekimliği” sistemi altında yeniden yapılandırılması oluşturmaktadır. Reform projesinin üçüncü başlığını, ikinci ve üçüncü basamak sağlık kuruluşlarında “sağlık işletmesi” modelinin uygulamaya geçirilmesi, dördüncü başlığını da Sağlık Bakanlığı merkez teşkilatının yeniden yapılandırılarak “düzenleyici” işlevlerle sınırlandırılması oluşturmaktadır. Böylece, sağlık hizmetlerinin yürütülmesini sağlayan mevcut kamu örgütlenmesi köklü bir değişime uğratılmaktadır. Aşağıda, sağlık reformunun bu dört başlığı ayrı ayrı incelenmektedir.

1. Genel Sağlık Sigortası’nın kuruluşu
Türkiye’de sosyal güvenlik sisteminin reforma tabi tutulması uzun süredir gündemde tutulmaktadır. Reform önerileri, son dönemde, asıl olarak, Dünya Bankası’ndan gelmektedir. Nitekim, Dünya Bankası uzmanlarıyla Türk uzmanların ortak çalışmasına dayanan son raporda, sağlık sistemindeki reformun ilk ayağı olarak “zorunlu genel sosyal sağlık sigortası” modeline geçilmesi önerilmiştir (Dünya Bankası, 2003: 50-69). Buna göre, bugüne kadar SSK, Emekli Sandığı, Bağ-kur çatısı altında yürütülen sağlık sigortaları ile Yeşil Kart kapsamında yürütülen hizmetler tek çatı altına alınarak bir Genel Sağlık Sigortası (GSS) kurulmalıdır. GSS’nin Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı çatısı altına alınması önerilen raporda, “yüksek oranda özerk” bir kurumsal yapılanmayla ve “profesyonelce” yönetilmesi gerektiği belirtilmektedir. Bu doğrultuda, tüm yurttaşlar “zorunlu olarak” GSS kapsamına alınmalı, prim ödeyecek maddi olanaklara sahip olmayanların primleri de devletçe ödenmelidir. Böylece, tüm yurttaşlar GSS kapsamındaki temel teminat paketindeki sağlık hizmetlerinden yararlanabilir duruma getirildikten sonra, isteyenler bu pakete dahil olmayan sağlık hizmetleri için tamamlayıcı özel sağlık sigortası yaptırabilmelidir (Dünya Bankası, 2003: 50-69).

Dünya Bankası’nın bu model önerisi, 5502 ve 5510 sayılı yasaların yapılmasıyla uygulamaya geçirilmeye çalışılmaktadır . Ancak, 5510 sayılı yasanın pekçok maddesi Anayasa Mahkemesi tarafından iptal edildiği için uygulaması ertelenmiş, yasanın Anayasa Mahkemesi’nce iptal edilen hükümlerinin tadili için hazırlanan yasa ise ancak 17 Nisan 2008’de meclisten geçirilebilmiştir (Milliyet, 18 Nisan 2008). Yürürlük tarihi 1 Ekim 2008’e bırakılan yasanın uygulanmaya başlanmasıyla birlikte, sağlık sisteminin finansmanında çok köklü değişimler ortaya çıkacaktır.

Kanımızca, GSS sisteminin ilk önemli özelliği, finansman ile sağlık hizmeti üretiminin birbirinden kesin olarak ayrılarak, sistemin “sağlık hizmeti satın alınması” mantığı çerçevesinde kurulmasıdır. Bu düzenleme, GSS sisteminin özellikle SSK sisteminden temel farkını oluşturmaktadır. Bilindiği üzere, SSK, sağlık giderlerini düşürmek amacıyla kendi SSK hastanelerini oluşturmuş, hatta ilaç giderlerini düşürmek için de kendi ilaç fabrikalarını ve eczanelerini kurmuştu. Sağlık sigortası, sağlık hizmeti ve ilaç üretim ve dağıtımını bütünleştiren bu sistemin giderlerin düşürülmesini sağladığı varsayılıyordu (Hamzaoğlu ve Yavuz, 2006: 281). Oysa, GSS sisteminde, sağlık sigortacılığı ile sağlık hizmeti üretimi ve sunumunun kesin olarak ayrıldığı ve sistemin “hizmet satın alma” esasına göre düzenlendiği görülmektedir. Üstelik, yeni modelle, özel sağlık kuruluşlarıyla anlaşma yapılarak bunlara sevk olanağı da getirilmektedir. Nitekim, yeni modele yönelik ilk temel eleştiri de, bu düzenlemelerin özel sağlık kuruluşlarını teşvik etmeyi amaçlandığı ve bu nedenle de maliyetleri arttırarak sistemin mali dengelerini tehlikeye attığı doğrultusundadır (Erdoğdu, 2006: 220, 236; Hamzaoğlu, 2006: 60; Özgen, 2002; Gürsoy ve Aksu, 2007). Nitekim, “hizmet satın alma” uygulamasının yaygınlaştığı son yıllarda maliyetler de hızla yükselmiştir. Özellikle, tüm vatandaşların tüm kamu ve özel hastanelerinden ve özel eczanelerden yararlanabilmesi olanağının tanınarak hizmet satın alma yönteminin yaygınlaşmasından sonra bütçe kalemlerinin en önemlilerinden biri hizmet satın almaları olmaya başlamıştır. Çalışma Bakanlığı verilerine göre, SSK hastanelerinin 1 Ocak 2005’te Sağlık Bakanlığı’na devredilmesi ve SSK’nın hizmet satın almaya başlaması sonrasında SSK’nın sağlık hizmeti giderleri yüzde 28, ilaç giderleri de yüzde 32 oranında artmıştır (Hamzaoğlu, 2006: 61-62). SSK’nın kişi başına sağlık harcamalarının da 2005 ile 2006 yılları arasında yüzde 35 oranında arttığı saptanmıştır (Hamzaoğlu ve Yavuz, 2006: 287). Artış SSK ile sınırlı kalmamış, Sağlık Bakanlığı’nın harcamalarının en önemli kalemlerinden biri de “hizmet satın alma” bedelleri olmaya başlamıştır. Nitekim, 2005 öncesinde dışarıdan nadiren hizmet satın alan Bakanlık 2005 y